黄宇佳 阮伊宁 翁可欣 唐雨皓 顾轩豪 衣鸣霄
上海健康医学院
【摘 要】临床实习把专业规范、医患关系和公共责任集中到真实诊疗活动中，是医学人文教育与思政教育协同育人的关键场域。当前实践中存在目标分散、带教示范偶然化、学生反思无载体和校院评价脱节等问题。本文提出“共同目标—床旁触发—微型讨论—反思记录—多元评价”的协同机制，明确学校、医院、科室与带教教师的职责，使隐性经验得到及时解释和持续反馈，并以患者权益与临床安全作为实施边界。
【关键词】临床实习；医学人文；思政教育；协同育人；反思实践
一、临床场域具有复合育人属性
实习生每天面对告知、查房、交接和治疗选择，技术决策始终伴随尊严、公平与责任问题。临床思政融入住院医师培训的实践说明，价值教育只有嵌入具体任务，学生才容易理解职业规范的现实含义[1]。因此，协同不应表现为临床课后附加讲座，而应在诊疗链条中识别教育时刻。现实障碍主要来自两套教育体系并行：学校强调课程目标，医院关注服务效率；人文教师掌握分析框架，临床教师掌握现场经验，却缺少共同语言。学生观察到的隐性规则若无人解释，可能比课堂规范更有影响。协同机制首先要把“保障患者权益、形成可靠判断、承担团队责任”写成双方共享的结果目标。所谓协同还应处理正式课程与隐性课程的关系。学生不仅听教师如何讲，也观察团队如何称呼患者、如何面对差错、如何分配发言权。
二、以带教示范和床旁触发连接价值
带教教师应在关键动作前后进行简短显性化说明，如解释为何先自我介绍、为何确认患者理解、为何在走廊不讨论隐私。口腔实习中的叙事医学探索表明，真实患者接触配合有结构的观察与书写，能让人文体验进入临床学习[2]。示范的重点是呈现决策理由，而非展示完美形象。科室可建立“人文触发点”清单，覆盖首次接诊、坏消息沟通、拒绝治疗、费用困难和临终照护。事件发生后用五至十分钟完成微讨论：复原事实、识别相关者、指出价值冲突、比较可选行动。早期研究已强调临床实习是医学人文内化的重要阶段[3]，及时讨论能避免复杂经验被忙碌吞没。床旁触发必须服从诊疗秩序。患者病情不稳、情绪激动或不愿学生参与时，应立即停止教学并优先完成照护；价值问题可在离开床旁后使用匿名情境复盘。带教教师还需征得患者同意，明确学生身份和任务。尊重患者是否参与教学，本身就是最直接的人文示范。
三、以反思记录显化并修正经验
学生每周选取一件“让我犹豫的临床小事”，按情境、选择、依据、后果和改进五项记录。教师用问题反馈代替道德评语，例如“患者是否真正理解”“还有谁承担风险”。传统医德文化融入实习的研究提示，历史资源和当代情境结合，可为反思提供更稳定的价值参照[4]。反思材料不进入病历，不记录可识别信息；如涉及医疗安全，必须按医院制度即时报告，不能只作教学讨论。月度师生共评时，从多份记录中归纳反复出现的沟通或制度问题，形成科室改进建议。这样，个体体验既支持学生成长，也可反哺临床环境，体现教育与服务质量的双向协同。反思记录可以形成“问题—回应—再观察”的连续链。学生第一次记录困惑，教师提出追问；学生查阅规范并在下一次相似场景中观察或尝试，再补写结果。这样的往返避免反思停留于事后感叹。科室只收集去标识化的共性问题，不把个人反思用作惩罚依据，才能保护表达的真实性。
四、以校院共治保障持续运行
学校负责目标、量规与师资培训，医院负责场景开放和安全规范，科室指定人文带教联络员，学生承担观察与反思责任。专业身份研究显示，实习中的组织氛围、榜样和参与方式会共同塑造学生如何理解“成为医生”[5]。因此，教师评价也应纳入示范、反馈和学习环境建设。考核可综合床旁观察、模拟沟通、反思档案与团队评价，不以患者满意度单独判断学生表现。校院每学期审阅匿名案例和学习证据，识别课程目标与现场实践的偏差，并调整触发点清单和带教支持。协同的核心不是增加行政环节，而是让同一临床事件得到专业、人文与价值三个维度的一致解释。校院共同评价还应关注带教资源差异。繁忙科室可以采用交班后微复盘，教学病例较少的科室可使用跨科共享案例；人文教师通过线上会诊支持复杂议题。统一的是目标与底线，不是每个科室完全相同的活动。弹性实施有利于机制进入日常，而不是依赖少数教师额外奉献。
五、形成教师发展与质量改进闭环
临床教师培训应围绕真实教学动作展开，包括识别教育时刻、提出非评判性问题、处理价值分歧和保护患者隐私。可使用短录像开展同伴观课，讨论教师在哪个节点解释了专业理由、学生是否获得表达机会。培训结果通过带教反馈和现场改进观察，而非只凭签到认定。质量改进会议每学期选择一至两个高频问题，明确责任人和完成时间。例如，若学生反复记录告知不足，课程团队应同时检查沟通教学、科室流程和带教示范。下一轮再比较反思记录与观察结果是否改变。协同机制由此从一次课程合作发展为校院共同改进学习环境的制度安排。
六、处理协同运行中的现实张力
协同机制可能增加带教时间，也可能与科室绩效节奏发生冲突。解决办法不是继续叠加活动，而是把教育动作嵌入交班、查房和病例讨论，使用短而稳定的提问模板，并由学校认可带教投入。对确因诊疗高峰无法完成的环节允许延后复盘，确保教学不干扰患者安全。后续可比较不同科室的触发事件、反思质量和学生行为变化，分析组织氛围在协同育人中的作用。评价既要记录学生成长，也要观察带教反馈频率、患者参与体验和制度改进情况。只有同时获得教育与临床两方面证据，才能判断协同机制是否具有可复制性，而不是个别教师的短期实践。
结 语
临床实习中的协同育人，应把共同目标落实到诊疗过程中的小行动和即时解释。通过带教示范、事件微讨论、反思档案与校院共治，隐性经验才能转化为可理解、可修正的职业学习；以隐私、安全和患者权益为边界，则保证育人与临床服务相互促进。
参考文献：
［1］顾俊婷，董岩，方明，等. 临床教学思政融入口腔住院医师规范化培训［J］. 中国口腔医学继续教育杂志，2025，28（1）：49-53.
［2］何文瑶，郑沛. 实习期口腔医学生叙事医学实践的初步探索［J］. 上海口腔医学，2024，33（4）：443-448.
［3］徐丽红，陈卫刚，齐翠花. 在临床实习中强化医学人文学的内化［J］. 高校医学教学研究（电子版），2012，2（3）：59-62.
［4］刘新华，童桂芳，彭毓，等. 传统医德文化纳入医学生临床实习的研究［J］. 中国中医药现代远程教育，2022，20（17）：187-190.
［5］梁明皓，林家扬，杨仁宏，等. 探讨台湾实习医学生及医师专业认同之相关因素［J］. 教育科学研究期刊，2026，71（2）：171-200.