（转自OA期刊《前沿护理学》编辑部）
潘雅靓、姚佩然、褚佳怡、夏怡婧、岳凯杰、沈佳辰、程桪
上海健康医学院
摘要： 随着我国人口老龄化进程加快和居民生活方式转变，慢性病已成为威胁国民健康的主要疾病负担。基层医疗卫生机构作为慢性病防控的前沿阵地，其管理模式直接关系到慢性病患者的健康管理效果与医疗资源利用效率。本文分析了当前基层慢性病管理在服务能力、信息化建设、医防融合等方面存在的突出问题，从强化全科医生团队建设、推进慢性病管理信息化平台建设、构建“医防融合”协同机制三个维度提出了优化路径，旨在为提升基层慢性病管理质量、推动健康中国建设提供理论参考与实践指导。
关键词： 基层医疗卫生机构；慢性病管理；医防融合；信息化建设；全科医生
一、引言
慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的主要疾病类型，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病患病率持续攀升，疾病负担日益加重。据统计，我国慢性病导致的死亡占总死亡的85%以上，医疗费用支出占疾病总费用的70%以上。基层医疗卫生机构承担着慢性病患者健康管理的主体责任，其管理质量直接关系到慢性病的防控效果。然而，当前基层慢性病管理仍面临服务能力不足、信息化建设滞后、医防融合深度不够等突出问题，亟需通过管理模式创新实现提质增效。深入探究基层慢性病管理模式的优化路径，对于落实分级诊疗制度、提升慢性病防控水平、减轻群众疾病负担具有重要的现实意义。
二、基层慢性病管理的现状与问题
当前，基层医疗卫生机构在慢性病管理中承担着患者筛查、健康档案建立、随访管理、用药指导、健康宣教等基本职能。家庭医生签约服务制度的推行，为慢性病患者的连续性健康管理提供了制度框架。然而，在实际运行中，基层慢性病管理仍存在诸多薄弱环节。在服务能力方面，部分基层机构全科医生配备不足，慢性病诊疗能力有限，难以满足患者多元化健康需求。在信息化建设方面，慢性病管理信息系统与医院信息系统、公共卫生信息系统之间存在数据壁垒，信息共享不畅，影响了慢性病患者的连续性管理。在医防融合方面，医疗与预防服务仍存在“两张皮”现象，慢性病管理的整体性和协同性不足。此外，慢性病患者健康自我管理能力参差不齐，基层健康教育的针对性和有效性有待提升。
三、基层慢性病管理模式的优化路径
针对上述问题，应从以下三个维度系统推进基层慢性病管理模式的优化。其一，强化全科医生团队建设。通过提高基层岗位吸引力、完善全科医生培养体系、推进紧密型医联体建设等方式，充实基层慢性病管理人才力量。建立全科医生与专科医生的协作机制，畅通基层与上级医院之间的转诊通道，确保慢性病患者在不同层级医疗机构之间能够获得连续、协调的健康服务。其二，推进慢性病管理信息化平台建设。整合基本公共卫生服务信息系统、医院信息系统和居民健康档案系统，构建统一的慢性病管理信息平台，实现患者健康信息的互联互通与共享利用。借助人工智能辅助决策、智能随访提醒等技术手段，提升慢性病管理的效率与精准度。其三，构建“医防融合”协同机制。打破医疗与预防的服务壁垒，将慢性病筛查、健康管理、疾病诊疗、康复指导等环节有机衔接，形成“防、治、管”一体化的慢性病管理链条。
四、保障措施与实施建议
基层慢性病管理模式的优化需要多方协同推进。在政策保障方面，应进一步完善慢性病管理的绩效考核机制，将慢性病管理质量指标纳入基层医疗卫生机构的绩效考核体系，引导基层机构从“重治疗”向“重管理”转变。在人才保障方面，加大对全科医生和慢性病管理护士的培训力度，提升其慢性病综合管理能力。在资金保障方面，优化基本公共卫生服务经费的使用结构，适当提高慢性病患者健康管理的经费标准，确保慢性病管理工作的可持续运行。在技术保障方面，加强对基层慢性病管理信息化建设的技术支持，推动适宜技术在基层的推广应用。
五、结语
基层医疗卫生机构是慢性病防控的网底和基石，其管理模式的优化是提升慢性病防控效果的关键环节。面对慢性病高发、多发的严峻形势，基层慢性病管理必须从粗放式向精细化转变，从碎片化向系统化转变。通过强化人才队伍建设、推进信息化赋能、深化医防融合，构建科学高效的基层慢性病管理模式，为慢性病患者提供全周期、全过程的健康管理服务，切实降低慢性病疾病负担，助力健康中国战略目标的实现。
参考文献
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